Caracoles Célestes (11/5/2008)
Bulletin d'inscription

Merci de remplir tous les champs marqués d'une *
* Nom :
* Prénom :
Plus connu(e) sous le pseudo :
Sexe : M F
* Adresse :
* Code Postal :
* Lieu de résidence :
Pays :
         Si "Autre pays", spécifiez-le :
* Téléphone :
*Email :
* Année de Naissance :
 19
Club :
Taille T-shirt :
S M L XL XXL
Ce gadget ne m'intéresse pas
Je souhaite participer à la course :
Caracoles Célestes (100 kms)

Je verse la somme de 10 € sur le compte du Running Club Namur ASBL rue du Grand Feu, 68 à 5004 Bouge (Belgique)
Mon inscription porte sur les Caracoles Célestes, cette somme me sera remboursée au retrait du dossard. 732-0032135-79
IBAN : BE58 7320 0321 3579
BIC : CREGBEBB
A défaut d'avoir versé la somme de 10 euros dans la semaine qui suit mon inscription, j'accepte d'être désinscrit automatiquement.


Au cas où vous auriez des difficultés à vous inscrire par le formulaire ci-dessus,
vous pouvez m'envoyer un courriel avec les informations reprises sur le formulaire.