*
Nom :
*
Prénom :
Plus connu(e) sous le pseudo :
Sexe
:
M
F
*
Adresse :
*
Code
Postal :
*
Lieu de
résidence :
Pays :
Belgique
France
Pays-Bas
Luxembourg
Allemagne
Suisse
Autre
Si "Autre pays", spécifiez-le :
*
Téléphone :
* Email
:
*
Année de
Naissance :
19
Club :
Taille T-shirt :
S
M
L
XL
XXL
Ce
gadget ne
m'intéresse pas
Je
souhaite participer à la course :
Trail des Caracoles (55 kms)
Je verse la somme de 10 €
sur le compte du Running Club
Namur ASBL rue du Grand Feu, 68 à 5004 Bouge (Belgique)
732-0032135-79
IBAN : BE58 7320 0321 3579
BIC : CREGBEBB
A défaut d'avoir versé la somme de 10 euros dans la semaine qui suit mon inscription, j'accepte d'être désinscrit automatiquement.